Dobrodošli na sajt
Bol u ramenu - bolno rame - bolovi u ramenu........................
Ugradnja parcijalne proteze ramena kod preloma na gornjem kraju humerusa...........................................
Združeni prelomi distalnog kraja radijusa i skafoidne kosti.....................................................
Evaluacija uporednih rezultata hir. lečenja akromioklavikularne dislokacije III stepena tehnikama po Phemisteru i Vukovu.................
Rupture rotator cuff-a - hirurški tretman. Iskustvo autora................................................
Nevoljna zadnja subluksacija ramena - hirurško lečenje .Reccurent posterior involuntary subluxation of the shoulder..............
Recidivantna dislokacija tetive duge glave bicepsa kod odbojkasa
Prelomi zglobne površine glave humerusa - head splitting fracture
Bol u ramenu - bolno rame - bolovi u ramenu........................
Autor: Dr Vladimir Vukov

        Japanska asocijacija zdrvalja za industriju, 1972 govori po prvi put o tzv. Occupational Cervicobrachial Disorder (OCD). Oni govore o bolnom sindromu koji obuhvata bolove u muskulaturi zadnje strane vrata i paraskapularne regije ledja, kao i bolove od strane muskulotendinoznih struktura ramena sa ne retkim iradirajućim bolom duž ruke. Dakle, ne radi se o kliničkoj dijagnozi već o kompleksu simptoma.   Obzirom da su ove tegobe najčešće uzork kumulativne traume zbog automatizacije posla, ovaj kompleks simptoma se po raznim autorima naziva još i Repetitive Stress Injury (RSI), Cumulative Trauma Disoreders (CTD) Occupational shoulder problems (OSP),  Repetitive Motion Injuries (RMI), Oweruse syndrom (OS )- Sindrom prekomerne upotrebe...
        U mnogim radnim sredinama visok nivo buke uzrokuje psihološki stres koji izaziva mišićnu tenziju i čini predisponirajući faktor za nastanak bolnog sindroma ramena. Takodje i razni psihosocijalni momenti u društvu i porodici utiču, po istom principu, kao predisponirajući faktori u nastanku ovog sindroma.
        Bolni sindrom ramena možemo posmatrati u okviru četiri anatomske grupe : onu gde je patoanatomski supstrat na (1) tetivama i bursama (entezitisi, tendinitisi, peritendinitisi, bursitisi), gde su promene na (2)mišićima (myositisi, myofibrositisi), gde je problem na
(3) zglobovima (degenerativni arthritisi) i one gde je problem na (4) nervima (kompresivni sindromi).
        Bolni sindrom ramena obično srećemo u horničnoj fazi, najčešće zbog zanemarivanja simptoma od strane samog bolesnika.Tegobe najčešće nastaju postepeno i polako napreduju. Kod ortopeda se obično dolazi na kraju.  Posle više meseci bolova i ograničenja pokreta u ramenu. često i posle dužeg, nedovoljno uspešnog lečenja fizikalnom terapijom. Obično se pacijent ne seća kako su počeli bolovi u ramenu ili ako da, onda je to bilo posle nekog nenaviknutog posla gde su ruke bile po više sati u pokretu, zbog nekih zanimanja gde ljudi na radnim mestima izvode stalne ponovljene pokrete u neprirodnom položaju (sa delimično podignutim rukama), ili pak kod sportova gde su ruke naročito angažovane, a pokreti snažni i energični. 
        Zbog komplikovane anatomije regiona ramena i mnoštva elemenata koji mogu biti oštećeni, dijagnostika ovog bolnog sindroma nije jednostavna. Uobičajena dijagnoza -- PHS (Periarthritis humeroscapularis) je nedovoljna i upućuje samo na oboleli region, a ne na obolelu strukturu.Tegobe mogu da potiču sa oko petnaestak specifičnih mesta na ramenu, bilo da su posledica procesa na pripojima tetivama (entenzitisima), na njihovim ovojnicama (tenosinovitisima i tendinitisima), na subakromialnoj, subdeltoidnoj i subskapularnoj bursi (bursitisima), na glenohumealnom ili akromioklavikularnom zglobu (artritisima ili artrozama), ili se radi o kompresivnom sindromu supraskapularnog nerva.
 
       
    Slika 1.                                                                      Slika 2.


        U retkim slučajevima bolovi u ramenu mogu da su posledica nastalih paraliza nekih mišića od kojih zavise pokreti u ramenu, još redje od prisustva dobroćudnih ili zloćudnih tumora u ovom regionu, ili zbog gnojne infekcije ovoga zgloba.
 
        Uspešnost lečenja i izbor prave terapije zavisi pre svega od precizne dijagnostike, posebno kod slučajeva gde tegobe dugo traju . Zapaljenski procesi koji su upočetku lokalizovni, vremenom se proširuju zahvatajući okolne strukture, pa tegobe postaju sve teže, a lečenje sve komplikovanije. Precizno utvrdjen lokalitet tegoba, odnosno iznalaženje obolele strukture omogućuje pravilno lečenje.
        U lečenju bolnog sindroma ramena najčešće se koriste antiinflamatorne i antidolorozne procedure  u okviru fizikalne terapije, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (antireumatici), a ukoliko to ne pomaže lokalne injekcije kortikosteroida. Kod akutnih tegoba vežbe su kontraindikovne, a hladjenje deluje blagotvorno. Vežbe se sprovode u kasnijoj fazi lečenja, po prestanku bolova, da bi se savladala eventualna kontraktura zgloba i ojačala oslabljena muskulatura.
 
        Kod odredjenih slučajeva, kada konzervativni (neoperativni) tretman ne daje rezultate, nekad je neophodno primeniti i hirursko lečenje (kod "srznutog ramena", hroničnog recidivantnog tendinitisa duge glave bicepsa, kod hroničnog recidivantnog korakoiditisa, hroničnog kalcijumskog depozita u tetivi supraspinatusa, kod parcijalne i totalne rupture rotator cuff-a, hroničnog akromioklavikularnog artritisa, kod glenohumeralnog artritisa).

        Diferencialnodijagnostički treba obratiti pažnju kod interskapularnog bola - na cervikalne radikulopatije, kod bolova u vrhovima ramena - na thoracic autlet syndrom (kompresiju neurovaskularnih elemenata izmedju prednjeg i srednjeg skalenus mišića), kod subscapularnog bursitisa (snapping scapulla) - na osteohondrom torakalne strane skapule, na činjenicu da poremećaji gastrointestinalnih organa i pulmonarnog sistema mogu dati bolove u ramenom regionu.


(1) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA TETIVAMA I BURZAMA

Entenzitisi na ramenu (Insercioni tendinitisi)                             
         Opisuju se i kao degenerativni tendinitisi ili tendonitisi. Urok nastanka se obično dobija preciznijom anamnezom.  Humeralna insercija tetive supraspinatusa i insercije ostalih mišića rotatorne manžete su zbog svakodnevnih pokreta u ramenu pod neprestanim pritiskom i trenjem o korako-akromialni luk (akromion-korakoakromialni ligament). Sa druge strane, težina ruke je uzrok stalnog trakcionog stresa na kapsulu, na insercije tetive duge glave bicepsa i duge glave tricepsa. Aponevrotične mase isturenog prednje-gornjeg  dela velikog tuberkuluma humerusa su takodje podložne permanentnom trenju. Stalno traumatizovanje ovih struktura, ili akcidentalna trauma iz bilo kog razloga, izazvace mikrorupture pojedinih tendinoznih vlakana na samoj inserciji. Zbog slabije vaskularizacije ovih područja i sporog zalečenja oštećenih struktura, nastaje lokalno zapaljenje tetive - tzv. Entenzitis (insercioni tendinitis), gde će bol u ramenu, a zatim i ograničenje pokreta, biti glavni simptomi.
          Od pete dekade života ove tendinozne strukture su još vulnerabilnije. U tom dobu često nalazimo znake njihove degeneracije u vidu istanjenja i raslojavanja vlakana. Degeneracija vlakana se naročito javlja u delu „kritične zone“ na tetivi supraspinatusa, gde se neretko uočavaju i manji rascepi. Posturalni deformitet u vidu dorsalne kifoze kod starijih osoba takodje pogoduje nastanku bonog sindroma. Depresivna stanja takodje rezultiraju ovim posturalim deformitetom. Kod ovakvog stava tela dolazi do izmene anatomske pozicije lopatice, te se usled većeg nagiba (poniranja) korakoidnog nastaka, odnosno korakoakromialnog luka, povećava pritisak na strukture rotatorne manžete.
           U lečenju entenzitisa moguće je  primeniti fizikalnu terapiju (antiinflamatorne i analgetske procedure), zatim sintetske nesteroidne antireumatike, lokalne injekcije depo-preparata kortikosteroida, akupunkturu. Redje, kod upornih recidiva, primenjuje se i operativno lečenje.
            Na osnovu bogate kliničke prakse, lečeći pacijente sa bolnim ramenom, opisaću entenzitise koje srećemo  na ramenu, poredjane po incidenciji javljanja:

 
Subakromialni impingement
        Radi se o bolnom zapaljenskom procesu ledirane aponevroze prednje-gornjeg dela velike kvrge humerusa. Nastaje usled habanja ovog isturenog dela humerusa, koji se prilikom pokreta elevacije i unutrašnje rotacije provla
či ispod čvrstog korakoakromialnog ligamenta. Bolovi se pojačavaju postepeno, javljaju se na odredjene pokrete, intenzivniji su u toku noći  (tačka 1).  

  


         Ukoliko ovakvo stanje duže traje, tegobe se sve više intenziviraju, a zapaljenje se često proširuje na jednu ili više struktura u neposrednoj okolini – najčešće na inserciju supraspinatusa i tetivu duge glave bicepsa. Zbog bola i voljno izmenjene dinamike pokreta opterećuje se vulnerabilna insercija duge glave tricepsa (insercija na lateralnoj ivici skapule ispod glenoida) pa ne retko nalazimo znake entenzitisa i na ovoj strukturi.
         Obzirom da pacijente sre
ćemo dosta često prvi put i posle nekoliko meseci, obično nailazimo na uznapredovali bolni sidrnom ramena gde su moguće različite kombinacije subakromialnog impingement-a sa entenzitisom supraspinatusa, tenosinovitisom duge glave bicepsa ili entenzitisom duge glave tricepsa.
          L e č e n j e   subakromialnog impingemnt-a je relativno jednostavno. Kod blagih formi često antiinflamatorne i analgetske fiziaklne procedure daju smirenje tegoba. Važno je isključiti kineziterapiju (vežbe), u fazi jakih bolova. Lokalne antireumatske masti mogu da deluju blagotvorno. Nesteroidni antireumatici deluju na delimično smanjenje bolova, ali samo dok se uzimaju. Najsigurnije i najbrže lečenje se postiže lokalnim instilacijama depopreparata kortikosteroida, koji smiruju zapaljenski proces, naravno, ukoliko nema kontraindikacija za njihovo davanje (visoki arterijski pritisak, glaukom, insulin zavisni dijabetičari, postojanje ulkusa na dvanaestopalačnom crevu i želucu, CVI i sl.) . Veoma retko, kod upornog subakromialnog impingement sindroma, koji ne reaguje na terapiju, treba primeniti operativno lečenje (debridman, foražiranje eburnizovanog korteksa na mestu lezije i  kosa osteotomia akromiona, resekcija dela korakoakromialnog ligamenta i ekstirpacija subakromialne burze radi dekompresije mesta impingement lezije).

Iskustvo autora
Entenzitis duge glave tricepsa
        Nastaje usled odredjenih poslova ili sportskih aktivnosti gde je rame bilo izuzetno angažovan, a pokreti izvedeni snažno i energično (pri guranju ili povlačenju velikih teških predmeta, pri zavrtanju velikih zavrtnja ključevima na polugu, pri nošenju većih tereta sa rukom uz telo, pri šutevima i blokadama u rukometu, prilikom šuteva u vaterpolu i odbojci, prilikom servisa u tenisu i sl.). Nekad je teško odrediti uzrok nastanka ovog entiteta.
        Karakterističan je jak, često teško trpljiv bol u dubini ramena, ili sa zadnje strane ramena. Pri odredjenom pokretu je takvog intenziteta da ruka trenutno padne uz telo.
Bol se vrlo često počinje sa zadnje strane ramena i pruža se preko spoljašnje strane pa zatim prednje strane nadlaktice, preko lakata i podlaktice u palac i kažiprst (tačka 2). 

  


        
Iako se o ovom entitetu ne mogu naći podaci u literaturi, vrlo često ga srećem u kliničkoj praksi. Nalazi se na drugom mestu po incidenciji javljanja bolnih sindroma ramena.
         L e č e n j e   entenzitisa duge glave tricepsa fizikalnim pocedurama uglavnom ne uspeva. Nesteroidni antireumatici i antireumatske masti ovde imaju slabog efekta. Efikasno le
čenje se postiže jedino lokalnom instilacijom depopreparata kortikosteroida u neposrednu okolinu inflamiranog pripoja tetive. Ova intervencija zahteva obuku.

Entenzitis supraspinatusa – supraspinatus sindrom
        Takodje često prisutan entitet (tačka 3).  Simptomatologija i uzrok nastanka su slični kao kod subakromialnog impingementa. Prilikom svakodnevnih pokreta antefleksije i abdukcije ruke, tetivni deo   supraspinatusa trpi pritisak od strane čvrstog korakoakromialnog ligamenta i to naročito u delu pokreta izmedju 70 i 110 stepeni. Zapaljenski proces se javlja kao posledica habanja ove strukture. 

 


        Obično je udružen sa tenosinovitisom duge glave bicepsa. Obzirom da je tetiva bicepsa u direktnom kontaktu sa donjom površinom tetive supraspintusa zapaljenski proces se lako prenese na ovu strukturu.
         L e č e n j e: Klasičan, nekomplikovan supraspinatus sindrom leči se dosta uspešno antiinflamatronim i analgetskim procedurama fizikalne terapije, antireumatici smiruju bolove samo dok se uzimaju, eventualno lokalne instilacije depopreparata kortikosteroida.

Entenzitis levatora scapulae.
         Javlja se povremeno. Radi se o zapaljenskom procesu insercije m.rhomboideus minor-a na unutrašnjem uglu lopatice. Palipira se kao
čvrsta traka dužine 2-3 cm od pripoja. Sam bolesnik teško lokalizuje bol
(tačka 4)
 
  
 


Entenzitis infraspinatusa
        Vrlo retko se jalja. Obično u sklopu bolnog sindroma. Strogo lokalizovana bolna tačka na grublju palpaciju. Bolesnik navodi bol na zadnjoj stani ramena
(tačka 5).  

  


Entenzitis pripoja brahioradijalisa i kratke glave bicepsa brahii na korakoidnom
nastavku - (korakoiditis)

         Često postoji u vidu tolerantnog bola, obično u sklopu bolnog sindroma. Redje zahteva lečenje. Povremeno je intenzivan pa je lečenje neophodno
(tačka 6).

    


         Ima slučajeva sa upornim recidivima i intenzivnim bolom kada treba primeniti i hiruršku intervenciju - presecanje fascije na gornjoj površini korakobrahijalisa i kratke glave bicepsa u neposrednoj okolini pripoja, dok se mišićna vlakna ispod fascije ne presecaju.
 
Entenzitis distalnog pripoja deltoideusa na dijafizi humerusa
         Nije tako redak. Bolesnik jasno lokalizuje bol pri abdukciji ruke, sa spoljašnje strane nadlaktice. Bolna tačka na distalnom humeralnom pripoju deltoideusa se lako indentifikuje na grubu palpaciju
(tačka 8).

 


En
te
nzitis proksimalnog pripoja deltoideusa na akromionu
         Vrlo redak entitet. Bol je strogo lokalizovan u pripoju deltoideusa, na latealnoj strani akromiona
(tačka 7).




Entenzitis pripoja kratke glave tricepsa.  
        Retko se javlja. Dijagnostikuje se detaljnim pregledom bolesnika u vidu strogo lokalizovane bolne tačke ispod zadnje ivice deltoideusa na oko desetak santimetara ispod ramenog zgloba, sa zadnje - spoljašnje strane nadlaktice (tačka 9).

    


Subkorakoidni impingement sindrom
  
        Entitet koji nastaje obično zbog iritacije fascije subscapularisa prilikom upornih ve
žbi ramena, a usled sudara ove strukture o vrh korakoidnog nastavka
(tačka 10).

  

        L e č e n j e:   Kod svih ovih bolnih stanja fizikalne procedure različito pomažu, ali obično nedovoljno. Antireumatici smiruju bolove samo dok se uzimaju. Lokalne instilacije depopreparata kortikosteroida, ukoliko nema kontraindikacija, deluju brže i sigurnije.
 
        Suština lečenja bolnog sindroma ramena je, pre svega, precizna dijagnostika svih postojećih zapaljenskih procesa ramene regije, a potom efikasan načina lečenja, koji treba da bude usmeren na svaku obolelu strukturu posebno. Uspešno izlečenje imaćemo tek po saniranju svih zapaljenskih procesa na obolelom ramenu.


Peritendinitisi /Tendinitisi  na ramenu:
Peritendinitis/tenosinovitis duge glave bicepsa 
         Entitet koji se često nalazi u sklopu bolnog sindroma “prekomerne upotrebe“. Označavaju se i kao thenosynovitis. Entenzitis duge glave tricepsa i subakromialni impingement, se često dijagnostikuju istovremeno sa peritendinitisom duge glave bicepsa.
         Pacijenti se žale na bol sa prednje strane ramena pri odredjenim pokretima: pri zabacivanju ruke unazad prilikom oblačenja, pri radnjama sa podignutom rukom iznad glave, prilikom nošenja tereta i slično  (tačka 11).

 


         Obično je ovim tegobama predhodio veći napor koji je duže trajao (sečenje žive ograde namenskim makazama, duže prenošenje tereta, farbanje plafona i zidova, košenje trave kosom, različite sportske aktivnosti i slično).
         Objektivnim pregledom može se utvrditi strogo lokalizovana bolna tačka nad tetivom duge glave bicepsa, na mestu izlaska tetive iz intertuberku-larnog  kanala pre podvlačenja pod humeralnu inserciju pektoralisa majora. Otprilike na oko 7 cm ispod prednje ivice akromiona.
 


         Antefleksija u ramenu (sa ispruženim laktom) kontra otporu ispitivača, sa rukom u supinaciji, izaziva jak bol na prednjoj strani ramena – tzv. Speed-ov test. Na osnovu intenziteta bola, odnosno, jačine kontra otpora može se proceniti težina peritendinoznog zapaljenja.
          L e č e n j e:   Antiinflamatorne i analgetske procedure fizikalne terapije mogu da pomognu. Kineziterapija u bolnoj fazi nije indikovana. Lek izbora pretstavlja peritendinozna instilacija depopreparata kortikosteroida.
         U retkim slučajevima peritendinitis bucepsa može da bude izuzetno uporan, sa pojavom recidiva i pored primenjene terpije. Tada treba primeniti hirurško lečenje – resekcija intraartikularnog dela tetive i njena neoinsercija u bazu velike kvrge (preporučuje se tehnika po Vukovu).
 
 
Kalcificirajući tendinitis supraspinatusa (akutni subakromialni bursitis, subdeltoideni bursitis)
        Prisustvo kalcijumskog depozita u tetivi supraspinatusa nije redak entitet (tačka 3) m
ože da dovede do izrazito bolnog stanja - akutnog zapaljenskog procesa na strukturama subakromialnog prostora. 
        Objašnjenje za nastanak kalcijumskih depozita le
ži u predhodnim degenerativnim promenama na tetivi supraspinatusa - na njenom delu koji je najviše izložen habanju provlačeći se ispod korakoakromialnog ligamenta prilikom svakodnevnih pokreta.
        Prve mikroskopske promene u tetivi pretstavljene su hijalinom degeneracijom kolagena. Vremenom dolazi do fibrilacije pojedinih tetivnih vlakana, gubitka njihove elastičnosti, istezanja i raslojavanja. U daljem procesu degeneracije od ovih vlakana nastaju mali partikuli koji se ne vide na rentgenogramu. Oni pretstavljaju osnovu oko koje se vrmenom, mogu taložiti kalcijumove soli, vidljive na rentgenogramu kao magličaste senke. U prvoj fazi kalcijumove soli čine suvu substancu - faza krede. Bolova jos nema. Usled iritacije regiona "preteranom upotrebom" i pojavom lokalne hiperemije dolazi do absorbcije vode u ovu suvu masu i ona dobija konzistenciju paste - faza paste. Daljom iritacijom nastaje zapaljenski proces, a tetiva u ovom delu nabubri - faza bubrenja. Nastaju bolovi u ramenu. Kalcifikat je vidljiv na rentgenogramu.
 

         Lečenje tendinitisa u ovom stadijumu može da vrati proces u mirne faze, bez bolova.
Obzirom na stalnu iritaciju ovog dela tetive, njen istanjen gornji sloj može da rupturira i da se sadržaj kalcijumskog depozita izlije ispod subakromialne burze koja naleže na tetivu supraspinatusa.
 



 
          Ukoliko kalcijumski depozit, zbog stalnog pritisaka i trenja, prodre kroz donji zid burze, uzrokovaće burnu zapaljejensku reakciju praćenu izuzetno jakim bolovima. Nastaće akutni subakromialni burzitis. Redje se kalcijumski depozit izlije i spusti u subdeltoidnu bursu, tako da zapaljenski proces zahvati i ovu strukturu.
          Ponovljene bursalne inflamacije uzrokuju dalje patoanatomske promene, u smislu zadebljanja zidova burze i njihovog medjusobnog slepljivanja kao i adherenciju za okolne strukture subakaromialnog prostora. Nastaje hronični adhezivni subakromialni i subdeltoidni burzitis koji ne retko vode u adhezivni perikapsulitis ili „smrznuto rame“.
 
Iskustvo autora
         Za razliku od simptoma kod kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa, simptomatologija akutnog subakromialnog i subdeltoidnog bursitisa je dramatična. Karakteristika je izuzetno jak, kontinuiran bol, koji se drastično pojačava i pri minimalnom pomeranju ruke. Može se uočiti blag otok prednje-gornjeg dela vrha ramena. Nekada sa jedva primetnim rumenilom, ali bez povišene lokalne temperature kože i jasnog crvenila. Ovo je suštinski diferencijalno dijagnostički momenat u odnosu na prisustvo gnojne infekcije u ramenom zglobu.
         L e č e n j e:   Ukoliko je lekar siguran u dijagnozu (dobra anamneza, precizan lokalni nalaz i potvrda postojanja kalcijumskog depozita na radiografiji), lokalna instilacija depopreparata kortikosteroida sa 1 ccm Cystocaina, uz hladjenje ovoga regiona delovace blagotvorno i brzo. Već sutradan bolovi ce biti manji za 70-80%. Obično još jedna instilacija leka posle 7 dana saniraće zapaljenski proces a kalcijumski depozit vratiti u neku od ranijih asimptomatskih faza.
         Kod kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa instilacija depopreparata kortikosteroida je takodje lek izbora. Instilaciju treba uraditi sa nešto debljom iglom i uz foražiranje kapsule koja obavija kalcijumski depozit. Pri ovom postupku dobija se utisak da igla prolazi kroz mekšu kredu. Foražiranjem kapsule omogućuje se omekšaloj kalcijumskoj masi da se razlije i delimično resorbuje.            
 
Adhezivni kapsulitis ramena – “smrznuto rame”:
         Uzroci nastanka “smrznutog ramena” nisu potpuno razumljivi. Proces zadebljanja i nastanka kontrakture zahvata donji deo kapsule koja obuhvata zglob ramena. Normalno, donji deo kapsule je nabran kao meh harmonike. Prilikom podizanja ruke ovi nabori se ispravljaju kapsula se produžuje što omogućuje da se pokret izvede u punom obimu. Kod ovog stanja nabori na donjem delu kapsule su medjusobno slepljeni i čine deblju traku koja nije rastegljiva. Samim tim i pokreti u ramenu su znatno limitirani i bolni.
 
 
          Ovaj entitet se javlja redje, svega kod oko 2% populacije. Najčešće kod pacijenata izmedju 40 i 60 gidina starosti, bez jasnih predispozicija u odnosu na pol, dominantnu ruku ili zanimanje pacijenta.
          Svaka povreda ramena može da dovede do nastanka “snrzutog ramena”, uključujući hronični tendinitis duge glave bicepsa, hronični bursitis, ili rupturu rotatorne manžetne ramena (rotator cuff-a). Ovaj entitet se češće javlja kod dijabeičara ( u 10-20%), kod hroničnog inflamatornog artritisa ramena, a u nekim slučajevima i posle hirurških zahvata na grudnom košu i grudima. Takodje i duga imobilizacija ramena pretstavlja rizik od nastaka ovog entiteta.
        Karakteristično je značajno smanjenje pokreta u ramenu i to ne samo aktivnih (koje izvodi sam pacijent), već i pasivnih koje izvodi doktor prilikom pregleda dok je pacijent relaksiran. Forsiranje pokreta je praćeno jakim bolovima.
        Dijagnoza “smrznutog ramena” može da se potvrdi magnetnom rezonancom (NMR)
gde se uočava zadebljana struktura donjeg dela kapsule ramenog zgloba. Naziva se još i adhezivni kapsulitis ramena.
        L e č e n j e:  “smrznutog ramena” je veoma teško i neizvesno. Zahteva agresivnu kombinaciju antiinflamatornih lekova (kortizonskih injekcija) datih u zglob ramena i fizikane terapije. Tamo gde nema napredka kod primene ovakve terapije treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopski ili otvorenom hirurgijom.
 
Iskustvo autora
        Ja dajem primat otvorenoj hirurgiji  jer su, pored zadebljanja distalnog dela zglobne kapsule, srasline rasprostranjene, pogotovo u predelu subakromialnog prostora, i u predelu tetive duge glave bicepsa u intertuberkularnom sulkusu. Tvrdim da se otvorenom metodom može postici mnogo više. Nedostatak klizanja tetive po intertuberkularnom žljebu zbog masivnih sraslina za okolinu uzrokuje ograničenje i bolove pri pokušaju pokreta. Stoga je neophodno resecirati proksimalnih 6cm  tetive bicepsa i reinserirati je u bazu velike kvrge humerusa. Takodje adherirana subakromialna bursa za površinu suprasinasa takodje doprinosi ograničenju pokreta i bolovima u ramenu, kao i skraćen i zadebljan korakohumeralni ligement koga treba resecirati.. Resekcija zadebljanog donjeg dela kapsule zgloba je svakako primarna kao i intraoperativni redresman.
         Jako je bitno odmah otpočeti sa fizikalnim tretmanom da bi se što bolje održao radijus pokreta u ramenu postignutog tokom operacije. Brzina i kvalitet restitucije funkcije ramena kontinuiranom fizikalnom terapijom varira od 4 meseca do godinu dana,
od 90 do 150 stepeni elevacije ruke, zavisno od mogućih pokreta pre operacije, od postignute pokretljivosti tokom operacije kao i od motivisanosti i upornosti pacijenta.

Škljocajuća lopatica (Snapping scapula) -- Bursitis subscapularis  
         Pacijenti sa sindromom škljocajuće lopatice govore o čujnom grebanju i preskakanju pri odredjenim pokretima lopaticom, praćenim tolerantnim bolom. Palpacijom se mogu osetiti ove krepitacije ispod lopatice u visini njene superomedialne ivice. Pacijenti obično izvode ove pokrete kao prinudne radnje, iako nepotrebne (tik), često u toku dana.
         Najčešći uzroci nastanka ovog entiteta su zapaljenje i zadebljanje subskapularne burze, redje mišićni abnormaliteti, ili abnormaliteti na skeletu (na lopatici ili rebrima).
         Moguci uzrok može da bude i povećena kurvatura medijalnog ugla lopatice. Takodje i benigni tumori na telu lopatice takodje mogu biti uzrok ove simptomatologije.
          L e č e n j e: U većini slučajeva neoperativni tretman koji uključuje fizikalnu terapiju u smislu istezanja skapularne muskulature, ne steroidne anti-inflamatorne lekove ili kortikosteroidne injekcije, može da reši nastali problem najčešćeg uzroka -- subskapularnog bursitisa. Ukoliko neoperativno lečenje ne može da da pozitivan rezultat, pogotovo ako se radi o mehaničkim razlozima, treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopskom ili otvorenom hirurgijom, što zavisi od dojagnostikovanog uzroka tegoba.
 


(2) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA MIŠIĆIMA
 
Miofascijalni bolni sindrom na ramenu. Nastaje zbog povrede ili preteranog opterećenja odredjenog mišića, što uzrokuje lokalizovanu hroničnu kontrakciju nekih mišićnih vlakana. Odnosno, dok se posle kontrakcije ceo mišić opušta, samo neka vlakna (iz nedovoljno poznatih razloga) ostaju kontrahovana što rezultira stvaranjem bolnog zadebljanja osetljivog na pritisak – „trigger point“.  Istraživanja su pokazala da u ovim lokalizovanim areama nastaje hipoksija, koja oštećuje membrane mišićnih ćelija što pak rezultira gubitkom mioglobina – pigmenta, transportera kiseonika u mišićnim ćelijama. Tako nastaje zčarani krug, a simptom mišićne hipoksije je bol.
     Pojava trigger point-a je praćena lokalizovanim dubokim bolom na pritisak ili prilikom kontrakcije mišića. Ovaj entitet najčešće nastaje u romboideus major-u, uz medialnu ivicu lopatice, u visini IV iliV rebra (tačka 12). 

 

Prilikom odredjenih rotacionih pokreta trupom ili savijanjem glave put napred bol često snažno iradira u grudni koš. Ukoliko ovo stanje postane hronično i napreduje u smislu postepenog pogoršanja  govorimo o miofascijalnom bolnom sindromu. Veoma retko „trigger point“ se može lokalizovati u telu infraspinatusa, bliže donjem uglu lopatice (tačka 13).



     Pored toga što je najčešći razlog nastanka ovog entiteta produžena izometrijska kontrakcija mišića, loše držanje tela, stres, depresija i anksioznost često pospešuju njegov nastanak.
      L e č e n j e: fizikalna terapija, manuelna masaža, nesteroidni antireumatici u vidu tableta i gelova, lokalne instilacije kortikostroida kod hroničnih slučajeva...
 
 
 

(3) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA ZGLOBOVIMA

Artritisi na ramenu:

Arthritis acromioclavicularis
           Istureni deo lopatice koji gradi gornji deo ramena se naziva akromion, a mali zglob izmenju akromiona i spoljašnjeg kraja ključne kosti čini akromioklavikularni zglob (tačka 14).
 



           Zapaljenje ovoga zgloba - akromioklavikularni artritis nastaje kao posledica ponavljanih opterećujućih pokreta u ramenu koji mogu da oštete zglobnu rskavicu, i kao posledica degerativnih promena odnosno postepenog sužavanja zglobnog prostora nastalog starenjem organizma.
 
 
          Takodje i odredjene povrede ramena, kao hronične rotator cuff rupture dovode do akromioklavikularnog artritisa. Proces na a.k. zglobu  je praćen bolom i delimičnim ograničenjem pokreta u ramenu. Ukrštanje ispruženih ruku ispred grudnog koša pojačava bolove u ovom malom zglobu.
            L e č e n j e: Tretman akromioklavikularnog artritisa zavisi od težine simptoma i eventualnog prisustva drugih problema na ramenu. Najčešće konzervativni tretman sa fizikalnim procedurama, antiinflamatornim lekovima ili intraartikularnim injekcijama kortikosteroida, rešava problem. Ukoliko su bolovi uporni i ne reaguju na preduzetu konzervativnu terpiju, treba primeniti hirurško lečenje - resekciju lateralnog kraja klavikule za oko 5-6mm.
 
Arthritis glenohumeralis     
Klasični osteoartritis je najčešći tip artritisa ili artroze (degenerativnih promena) zgloba ramena. Karakteriše ga progresivno propadanje zglobne rskavice sa hiperprodukcijom kosti naročito na donjem delu glenoida i donjem i gornjem polu glave humerusa, često i sa njenom deformacijom. Javlja se kod ljudi preko 50 godina starosti i to najčešće kod onih koji navode da su u mladosti imali povredu toga ramena. Genetska predispozicija takodje igra ulogu u nastanku ovog stanja.
Drugi tip koji se takodje često sreće je reumatoidni artritisa ramenog zgloba. Ovaj inflamatorni proces vremenom takodje izaziva destrukciju rsakvice i koštanih struktura zgloba, sa deformacijama i koštanom hiperprodukcijom.
 



           Simptomatologija artritisa ramenog zgloba se postepeno pojačava kako sam proces napreduje. Najčešći simptomi su sledeći:
            - jak bol u zglobu ramena prilikom aktivnosti (zglob je jako bolan na grubu
              palpaciju - (tačka 15).
            - postepeno sve veće ograničenje pokreta
            - ukočenost ramena
            - otok ramena
            - bolna osetljivost okoline zgloba
            - osećaj stezanja u ramenu

            L e č e n j e: Tretman artritisa ramena obično počinje bazičnim pristupom (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, intraartikularne injekcije kortikosteroida, preparati za regeneraciju rskavice.... i na kraju hirurgija -- ugrdnja proteze ramena.
 



         U poslednjih desetak godina sve vise se propagira hemiarthroplastika (ugradnja parcijalne proteze ramena), kao metoda sa dobrim rezultatima a mnogo manje komplikacija.
 
 
 
(4) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA NERVIMA
 
Kompresivni sindrom supraskapularnog nerva. 
         Supraskapularni nerv nastaje iz gonjeg trunkusa plexusa brachialisa, dobijajući vlakna od korenova C5 i C6. Sadrži motorna i senzitivna vlakna. Motornim vlaknima šalje impulse u m.supraspinatus i m.infraspinatus, a senzitivnim vlaknima inerviše glenohumeralni i akromioklavikularni zglob. Ne inerviše kožu. Sa pratećom arterijom i venom prolazi kraz incizuru skapule ispod poprečno postavljenog supraskapularnog ligamenta. Tu se izdvajaju dve grane koje obilaze spoljašnju ivicu spine skapule. Jedna inerviše supraspinatus a druga infraspinatus.
 



         Prilikom pregleda pritisak u supraklavikularnoj jami (izmedju klavikule i spine skapule), neposredno iznad incizure skapule, izaziva jak bol (tačka 16).
 



         Supraskapularni nerv može biti komprimovan zbog otoka u nivou prolazka ispod supraskapularnog ligamenta, a kao posledica trakcije ili kontuzije nerva. Postoje slučajevi gde je ligament kalcificirao te zbog smanjenog prostora dolazi do kompresije nerva. Takodje moguća je i kompresija od strane periglenoidalne ciste koja potiče iz glenohumeralnog zgloba.
         L e č e n j e:    Fizikalna terapija obično daje dobre rezultate. Lokalne instilacije Betamethasona takodje. U slučaju da je stanje uporno pribegava se hirurškoj intervenciji uklanjanja supraskapularnog ligamenta, bilo artroskopski ili otvorenom metodom. Duža kompresija može da izazove paralizu supraspinatusa i infraspinatusa koje ovaj nerv oživčava.
 
 
 
                                                 ****************
 
 
 
 





PočetnaStručni radoviOriginalne hirurške tehnikeIstraživački radPatentiPrikaz slučajevaOPERACIJEKONTAKTNagradeHobi