Kalcificirajući tendinitis supraspinatusa (akutni subakromialni bursitis, subdeltoideni bursitis)
Prisustvo kalcijumskog depozita u tetivi supraspinatusa nije redak entitet (tačka 3) može da dovede do izrazito bolnog stanja - akutnog zapaljenskog procesa na strukturama subakromialnog prostora.
Objašnjenje za nastanak kalcijumskih depozita leži u predhodnim degenerativnim promenama na tetivi supraspinatusa - na njenom delu koji je najviše izložen habanju provlačeći se ispod korakoakromialnog ligamenta prilikom svakodnevnih pokreta.
Prve mikroskopske promene u tetivi pretstavljene su hijalinom degeneracijom kolagena. Vremenom dolazi do fibrilacije pojedinih tetivnih vlakana, gubitka njihove elastičnosti, istezanja i raslojavanja. U daljem procesu degeneracije od ovih vlakana nastaju mali partikuli koji se ne vide na rentgenogramu. Oni pretstavljaju osnovu oko koje se vrmenom, mogu taložiti kalcijumove soli, vidljive na rentgenogramu kao magličaste senke. U prvoj fazi kalcijumove soli čine suvu substancu - faza krede. Bolova jos nema. Usled iritacije regiona "preteranom upotrebom" i pojavom lokalne hiperemije dolazi do absorbcije vode u ovu suvu masu i ona dobija konzistenciju paste - faza paste. Daljom iritacijom nastaje zapaljenski proces, a tetiva u ovom delu nabubri - faza bubrenja. Nastaju bolovi u ramenu. Kalcifikat je vidljiv na rentgenogramu.
Lečenje tendinitisa u ovom stadijumu može da vrati proces u mirne faze, bez bolova.
Obzirom na stalnu iritaciju ovog dela tetive, njen istanjen gornji sloj može da rupturira i da se sadržaj kalcijumskog depozita izlije ispod subakromialne burze koja naleže na tetivu supraspinatusa.
Ukoliko kalcijumski depozit, zbog stalnog pritisaka i trenja, prodre kroz donji zid burze, uzrokovaće burnu zapaljejensku reakciju praćenu izuzetno jakim bolovima. Nastaće akutni subakromialni burzitis. Redje se kalcijumski depozit izlije i spusti u subdeltoidnu bursu, tako da zapaljenski proces zahvati i ovu strukturu.
Ponovljene bursalne inflamacije uzrokuju dalje patoanatomske promene, u smislu zadebljanja zidova burze i njihovog medjusobnog slepljivanja kao i adherenciju za okolne strukture subakaromialnog prostora. Nastaje hronični adhezivni subakromialni i subdeltoidni burzitis koji ne retko vode u adhezivni perikapsulitis ili „smrznuto rame“.
Iskustvo autora
Za razliku od simptoma kod kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa, simptomatologija akutnog subakromialnog i subdeltoidnog bursitisa je dramatična. Karakteristika je izuzetno jak, kontinuiran bol, koji se drastično pojačava i pri minimalnom pomeranju ruke. Može se uočiti blag otok prednje-gornjeg dela vrha ramena. Nekada sa jedva primetnim rumenilom, ali bez povišene lokalne temperature kože i jasnog crvenila. Ovo je suštinski diferencijalno dijagnostički momenat u odnosu na prisustvo gnojne infekcije u ramenom zglobu.
L e č e n j e: Ukoliko je lekar siguran u dijagnozu (dobra anamneza, precizan lokalni nalaz i potvrda postojanja kalcijumskog depozita na radiografiji), lokalna instilacija depopreparata kortikosteroida sa 1 ccm Cystocaina, uz hladjenje ovoga regiona delovace blagotvorno i brzo. Već sutradan bolovi ce biti manji za 70-80%. Obično još jedna instilacija leka posle 7 dana saniraće zapaljenski proces a kalcijumski depozit vratiti u neku od ranijih asimptomatskih faza.
Kod kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa instilacija depopreparata kortikosteroida je takodje lek izbora. Instilaciju treba uraditi sa nešto debljom iglom i uz foražiranje kapsule koja obavija kalcijumski depozit. Pri ovom postupku dobija se utisak da igla prolazi kroz mekšu kredu. Foražiranjem kapsule omogućuje se omekšaloj kalcijumskoj masi da se razlije i delimično resorbuje.
Adhezivni kapsulitis ramena – “smrznuto rame”:
Uzroci nastanka “smrznutog ramena” nisu potpuno razumljivi. Proces zadebljanja i nastanka kontrakture zahvata donji deo kapsule koja obuhvata zglob ramena. Normalno, donji deo kapsule je nabran kao meh harmonike. Prilikom podizanja ruke ovi nabori se ispravljaju kapsula se produžuje što omogućuje da se pokret izvede u punom obimu. Kod ovog stanja nabori na donjem delu kapsule su medjusobno slepljeni i čine deblju traku koja nije rastegljiva. Samim tim i pokreti u ramenu su znatno limitirani i bolni.
Ovaj entitet se javlja redje, svega kod oko 2% populacije. Najčešće kod pacijenata izmedju 40 i 60 gidina starosti, bez jasnih predispozicija u odnosu na pol, dominantnu ruku ili zanimanje pacijenta.
Svaka povreda ramena može da dovede do nastanka “snrzutog ramena”, uključujući hronični tendinitis duge glave bicepsa, hronični bursitis, ili rupturu rotatorne manžetne ramena (rotator cuff-a). Ovaj entitet se češće javlja kod dijabeičara ( u 10-20%), kod hroničnog inflamatornog artritisa ramena, a u nekim slučajevima i posle hirurških zahvata na grudnom košu i grudima. Takodje i duga imobilizacija ramena pretstavlja rizik od nastaka ovog entiteta.
Karakteristično je značajno smanjenje pokreta u ramenu i to ne samo aktivnih (koje izvodi sam pacijent), već i pasivnih koje izvodi doktor prilikom pregleda dok je pacijent relaksiran. Forsiranje pokreta je praćeno jakim bolovima.
Dijagnoza “smrznutog ramena” može da se potvrdi magnetnom rezonancom (NMR)
gde se uočava zadebljana struktura donjeg dela kapsule ramenog zgloba. Naziva se još i adhezivni kapsulitis ramena.
L e č e n j e: “smrznutog ramena” je veoma teško i neizvesno. Zahteva agresivnu kombinaciju antiinflamatornih lekova (kortizonskih injekcija) datih u zglob ramena i fizikane terapije. Tamo gde nema napredka kod primene ovakve terapije treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopski ili otvorenom hirurgijom.
Iskustvo autora
Ja dajem primat otvorenoj hirurgiji jer su, pored zadebljanja distalnog dela zglobne kapsule, srasline rasprostranjene, pogotovo u predelu subakromialnog prostora, i u predelu tetive duge glave bicepsa u intertuberkularnom sulkusu. Tvrdim da se otvorenom metodom može postici mnogo više. Nedostatak klizanja tetive po intertuberkularnom žljebu zbog masivnih sraslina za okolinu uzrokuje ograničenje i bolove pri pokušaju pokreta. Stoga je neophodno resecirati proksimalnih 6cm tetive bicepsa i reinserirati je u bazu velike kvrge humerusa. Takodje adherirana subakromialna bursa za površinu suprasinasa takodje doprinosi ograničenju pokreta i bolovima u ramenu, kao i skraćen i zadebljan korakohumeralni ligement koga treba resecirati.. Resekcija zadebljanog donjeg dela kapsule zgloba je svakako primarna kao i intraoperativni redresman.
Jako je bitno odmah otpočeti sa fizikalnim tretmanom da bi se što bolje održao radijus pokreta u ramenu postignutog tokom operacije. Brzina i kvalitet restitucije funkcije ramena kontinuiranom fizikalnom terapijom varira od 4 meseca do godinu dana,
od 90 do 150 stepeni elevacije ruke, zavisno od mogućih pokreta pre operacije, od postignute pokretljivosti tokom operacije kao i od motivisanosti i upornosti pacijenta.
Škljocajuća lopatica (Snapping scapula) -- Bursitis subscapularis
Pacijenti sa sindromom škljocajuće lopatice govore o čujnom grebanju i preskakanju pri odredjenim pokretima lopaticom, praćenim tolerantnim bolom. Palpacijom se mogu osetiti ove krepitacije ispod lopatice u visini njene superomedialne ivice. Pacijenti obično izvode ove pokrete kao prinudne radnje, iako nepotrebne (tik), često u toku dana.
Najčešći uzroci nastanka ovog entiteta su zapaljenje i zadebljanje subskapularne burze, redje mišićni abnormaliteti, ili abnormaliteti na skeletu (na lopatici ili rebrima).
Moguci uzrok može da bude i povećena kurvatura medijalnog ugla lopatice. Takodje i benigni tumori na telu lopatice takodje mogu biti uzrok ove simptomatologije.
L e č e n j e: U većini slučajeva neoperativni tretman koji uključuje fizikalnu terapiju u smislu istezanja skapularne muskulature, ne steroidne anti-inflamatorne lekove ili kortikosteroidne injekcije, može da reši nastali problem najčešćeg uzroka -- subskapularnog bursitisa. Ukoliko neoperativno lečenje ne može da da pozitivan rezultat, pogotovo ako se radi o mehaničkim razlozima, treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopskom ili otvorenom hirurgijom, što zavisi od dojagnostikovanog uzroka tegoba.
(2) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA MIŠIĆIMA
Miofascijalni bolni sindrom na ramenu. Nastaje zbog povrede ili preteranog opterećenja odredjenog mišića, što uzrokuje lokalizovanu hroničnu kontrakciju nekih mišićnih vlakana. Odnosno, dok se posle kontrakcije ceo mišić opušta, samo neka vlakna (iz nedovoljno poznatih razloga) ostaju kontrahovana što rezultira stvaranjem bolnog zadebljanja osetljivog na pritisak – „trigger point“. Istraživanja su pokazala da u ovim lokalizovanim areama nastaje hipoksija, koja oštećuje membrane mišićnih ćelija što pak rezultira gubitkom mioglobina – pigmenta, transportera kiseonika u mišićnim ćelijama. Tako nastaje zčarani krug, a simptom mišićne hipoksije je bol.
Pojava trigger point-a je praćena lokalizovanim dubokim bolom na pritisak ili prilikom kontrakcije mišića. Ovaj entitet najčešće nastaje u romboideus major-u, uz medialnu ivicu lopatice, u visini IV iliV rebra (tačka 12).
.jpg)
Prilikom odredjenih rotacionih pokreta trupom ili savijanjem glave put napred bol često snažno iradira u grudni koš. Ukoliko ovo stanje postane hronično i napreduje u smislu postepenog pogoršanja govorimo o miofascijalnom bolnom sindromu. Veoma retko „trigger point“ se može lokalizovati u telu infraspinatusa, bliže donjem uglu lopatice (tačka 13).
Pored toga što je najčešći razlog nastanka ovog entiteta produžena izometrijska kontrakcija mišića, loše držanje tela, stres, depresija i anksioznost često pospešuju njegov nastanak.
L e č e n j e: fizikalna terapija, manuelna masaža, nesteroidni antireumatici u vidu tableta i gelova, lokalne instilacije kortikostroida kod hroničnih slučajeva...
(3) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA ZGLOBOVIMA
Artritisi na ramenu:
Arthritis acromioclavicularis
Istureni deo lopatice koji gradi gornji deo ramena se naziva akromion, a mali zglob izmenju akromiona i spoljašnjeg kraja ključne kosti Äini akromioklavikularni zglob (tačka 14).
Zapaljenje ovoga zgloba - akromioklavikularni artritis nastaje kao posledica ponavljanih opterećujućih pokreta u ramenu koji mogu da oštete zglobnu rskavicu, i kao posledica degerativnih promena odnosno postepenog sužavanja zglobnog prostora nastalog starenjem organizma.
Takodje i odredjene povrede ramena, kao hronične rotator cuff rupture dovode do akromioklavikularnog artritisa. Proces na a.k. zglobu je praćen bolom i delimičnim ograničenjem pokreta u ramenu. Ukrštanje ispruženih ruku ispred grudnog koša pojačava bolove u ovom malom zglobu.
L e č e n j e: Tretman akromioklavikularnog artritisa zavisi od težine simptoma i eventualnog prisustva drugih problema na ramenu. Najčešće konzervativni tretman sa fizikalnim procedurama, antiinflamatornim lekovima ili intraartikularnim injekcijama kortikosteroida, rešava problem. Ukoliko su bolovi uporni i ne reaguju na preduzetu konzervativnu terpiju, treba primeniti hirurško lečenje - resekciju lateralnog kraja klavikule za oko 5-6mm.
Arthritis glenohumeralis
Klasični osteoartritis je najčešći tip artritisa ili artroze (degenerativnih promena) zgloba ramena. Karakteriše ga progresivno propadanje zglobne rskavice sa hiperprodukcijom kosti naročito na donjem delu glenoida i donjem i gornjem polu glave humerusa, često i sa njenom deformacijom. Javlja se kod ljudi preko 50 godina starosti i to najčešće kod onih koji navode da su u mladosti imali povredu toga ramena. Genetska predispozicija takodje igra ulogu u nastanku ovog stanja.
Drugi tip koji se takodje često sreće je reumatoidni artritisa ramenog zgloba. Ovaj inflamatorni proces vremenom takodje izaziva destrukciju rsakvice i koštanih struktura zgloba, sa deformacijama i koštanom hiperprodukcijom.
Simptomatologija artritisa ramenog zgloba se postepeno pojačava kako sam proces napreduje. Najčešći simptomi su sledeći:
- jak bol u zglobu ramena prilikom aktivnosti (zglob je jako bolan na grubu
palpaciju - (tačka 15).
- postepeno sve veće ograničenje pokreta
- ukočenost ramena
- otok ramena
- bolna osetljivost okoline zgloba
- osećaj stezanja u ramenu
L e č e n j e: Tretman artritisa ramena obično počinje bazičnim pristupom (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, intraartikularne injekcije kortikosteroida, preparati za regeneraciju rskavice.... i na kraju hirurgija -- ugrdnja proteze ramena.
.jpg)
U poslednjih desetak godina sve vise se propagira hemiarthroplastika (ugradnja parcijalne proteze ramena), kao metoda sa dobrim rezultatima a mnogo manje komplikacija.
(4) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA NERVIMA
Kompresivni sindrom supraskapularnog nerva.
Supraskapularni nerv nastaje iz gonjeg trunkusa plexusa brachialisa, dobijajući vlakna od korenova C5 i C6. Sadrži motorna i senzitivna vlakna. Motornim vlaknima šalje impulse u m.supraspinatus i m.infraspinatus, a senzitivnim vlaknima inerviše glenohumeralni i akromioklavikularni zglob. Ne inerviše kožu. Sa pratećom arterijom i venom prolazi kraz incizuru skapule ispod poprečno postavljenog supraskapularnog ligamenta. Tu se izdvajaju dve grane koje obilaze spoljašnju ivicu spine skapule. Jedna inerviše supraspinatus a druga infraspinatus.
Prilikom pregleda pritisak u supraklavikularnoj jami (izmedju klavikule i spine skapule), neposredno iznad incizure skapule, izaziva jak bol (tačka 16).
Supraskapularni nerv može biti komprimovan zbog otoka u nivou prolazka ispod supraskapularnog ligamenta, a kao posledica trakcije ili kontuzije nerva. Postoje slučajevi gde je ligament kalcificirao te zbog smanjenog prostora dolazi do kompresije nerva. Takodje moguća je i kompresija od strane periglenoidalne ciste koja potiče iz glenohumeralnog zgloba.
L e č e n j e: Fizikalna terapija obično daje dobre rezultate. Lokalne instilacije Betamethasona takodje. U slučaju da je stanje uporno pribegava se hirurškoj intervenciji uklanjanja supraskapularnog ligamenta, bilo artroskopski ili otvorenom metodom. Duža kompresija može da izazove paralizu supraspinatusa i infraspinatusa koje ovaj nerv oživčava.
****************
